| お名前 |
※必須 |
| 性別 |
男
女 ※必須 |
| 郵便番号 |
※必須
※半角数字で入力してください。 例（123-1234） |
| 住所 |
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Eメール
アドレス |
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| TEL |
※必須
※半角数字で入力してください。例（123-1234-1234） |
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| 治したい症状 |
|
| どんな時に悪化するか？ |
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| 症状の経過 |
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| 現在服用中のお薬は？（健康食品も含む） |
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| ▼現在のお体の状態についてお伺いします。 |
| 体格 |
身長
体重
|
中肉
痩せ型
肥満
脂肪太り
小太り
筋肉質 |
| 体質 |
暑がり
寒がり
冷え性
疲れやすい
体力には自信がある
息切れ
風邪をひきやすい
汗かき
寝汗
ほてる |
| 顔色 |
普通
赤い
赤黒い
黄色い
黄黒い
白い
青白い
つやがない
荒れる
むくむ
目の下にクマ
のぼせる
首から上によく汗が出る |
| 頭部 |
痛い
全体
首の後ろ
側頭部
前頭部 |
| 重い
全体
首の後ろ
側頭部
前頭部 |
のぼせる
めまい
ふわふわ感
頭に汗をかく
立ちくらみ
ふけ |
| 性質 |
イライラ
くよくよ
楽天的
怒りっぽい
ぐっとこらえる
気分が落ち込みやすい
気持ちの変動が激しい
不安感
無気力 |
| 血圧 |
高い
やや高い
普通
やや低い
低い
解らない
最高血圧
最低血圧
脈拍
|
| アレルギー |
アトピー
喘息
花粉症
その他
血縁関係でアレルギー
有
無 |
| 睡眠 |
寝つきが悪い
途中でよく目を覚ます
早く目が覚める |
| 食生活 |
たばこ１日
本 コーヒー１日
杯 お酒1日
杯 |
| 胃 |
食欲
普通
旺盛
少ない |
| 食事量
普通
多い
少ない |
|
|
よくつばがでる
口内が粘る
痰が出る
ゲップが出る
もたれる
胃の痛み
胸焼け
胃が張る
胃酸が上がってくる |
| 腸 |
便秘
日に１回
下痢 1日に
回
水のように出る
便器に飛び散るように出る
柔らかい便が出る
抹消化様が出る
便秘と下痢を繰り返す |
| 尿 |
排尿回数1日
回
残尿感がある
排尿痛がある
血尿がある |
| 色
透明
薄い黄色
濃い目の黄色 |
| 夜中に尿に起きる
回 |
| 目 |
充血
痛む
目やに
目がかすむ
乾く
かゆい
疲れる |
| 耳 |
耳鳴り
キーンという金属音
ジーという低い音 |
|
耳垂れ |
| 鼻 |
鼻血
鼻づまり
匂いがわからない
鼻炎 |
| 鼻水
多い
少ない
粘る |
| 舌 |
|
| 喉 |
喉が痛い
全体
側面
中央 |
|
喉がつかえる
声がかれる
喉に何かつまったような感じ |
| 咳 |
乾燥したような咳
ねばりついたような咳
咳を出すと止まらない
単なる咳ばらいのような咳 |
| 時間帯は
関係なし
日中
寝つき
夜中
明け方 |
| 痰 |
痰は
切れやすい
切れにくい |
| 痰の色は
無色
白っぽい
黄っぽい
にごっている |
| 痰の量は
多い
少ない |
| 首 |
首筋こる
後ろ
側面 |
| 肩 |
肩こる
右
左
右肩甲骨内側
左肩甲骨内側 |
| 背中 |
背骨にそってこる
痛い
背中が冷える |
| 手 |
ほてる
しびれる
だるい
冷える
痛む
はれる
こわばる
関節痛
むくむ |
| 足 |
ほてる
しびれる
だるい
冷える
痛む
はれる
こわばる
関節痛
むくむ |
| ひざ |
ほてる
しびれる
だるい
冷える
痛む
はれる
こわばる
関節痛
むくむ |
| 腰 |
ほてる
しびれる
だるい
冷える
痛む
はれる
こわばる
関節痛
重い |
| 皮膚 |
カサカサしている
ジュクジュクしている
患部の色は
赤い
白い
かゆみ
化膿
じんましん |
全身
偏所的
手
足
頭部
背中
腹部
股 |
|
|
